Про психологічні травми внаслідок війни, їх наслідки й неусвідомлення масштабів потреби, вплив психологічного стану населення на темпи відновлення країни, про те, що важливо враховувати територіальним громадам, фахівцям соціальної сфери в процесах психологічного відновлення ветеранів та що допомагає українцям переживати шокуючий досвід розповіла «Соціальній справі» в ексклюзивному інтерв’ю Марта Пивоваренко, експертка з якості психотерапевтичних, психологічних послуг у Фонді народонаселення ООН в Україні (UNFPA), співзасновниця професійної спілки Development Foundation.

ДОВІДКОВО

Психологічна травма – це реакція на пережиту травматичну подію, настільки жахливу й неочікувану, що викликала проблеми відновлення. Це могло статися з вами або ви могли бути свідком події, або це сталося з рідними чи друзями. Наприклад, це може бути аварія, пожежа, стихійне лихо, фізичний або сексуальний напад чи насильство, війна, вбивство або самогубство. Також травматична інформація може завдати проблем під час проведення вами рятівних робіт на місці травматичної події або якщо під час виконання професійних обов’язків ви постійно бачите шокуючу інформацію. Тривалий гостроемоційний, стресовий вплив споглядання руйнувань також веде до накопичувального ефекту травмування. Стрес – це стан психічної напруги, що виникає в процесі діяльності в складних, важких умовах і є нормальною реакцією організму. Невеликі дози стресу навіть корисні для організму.

– Мільйони українців – на фронті та в тилу – зазнають психологічних травм через війну. Як це позначатиметься в подальшому на їхнє мирне життя?

– Близько 14 мільйонів українців потребуватимуть тієї чи іншої психологічної послуги після закінчення війни. Таку цифру озвучили експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я цього року. Не всі ці 14 мільйонів потребуватимуть серйозної психотерапевтичної допомоги. Частині з них буде достатньо психосоціальної підтримки. І працівники соціальної сфери будуть вкрай необхідні у вирішенні цього питання. Тобто зняття певних соціальних проблем сильно впливатиме на те, що постраждалі особи, включно з дітьми, «не застрягатимуть» у процесі відновлення, не матимуть тривалих наслідків на здоров’я або соціальних проблем, наприклад, ненависті до держави, оточуючих. Частині з них можуть знадобиться і медикаментозні методи лікування. Тому їхній психологічний стан матиме значний вплив на те, як вони після війни будуть відбудовувати своє житло і країну.

Фахівці соціальної сфери у західних країнах – це основа для допомоги тим, хто пережив важкий травматичний досвід. Клінічні соціальні працівники – це найбільш поширена на Заході професія у сфері психічного здоров’я та психосоціальної підтримки, яка надає, зокрема, і психотерапевтичну допомогу.

У країнах, де триває війна, різко зростає потреба в послугах з відновлення психічного здоров’я населення. Адже є стрес-провоковані проблеми, погіршення загального стану здоров’я людей. І на відновлення потрібно досить багато часу. У плані розуміння, що таке посттравматичний стресовий розлад, його додаткові наслідки, включно з депресією та іншими довготривалими психологічними проблемами, наша держава відстає років на 30, порівняно зі світовими дослідженнями. США користуються п’ятим виданням Діагностичного та статистичного керівництва з психічних розладів (DSM-5-TR™, APA), а Україна в медичній практиці спирається на Європейську базу, тобто Міжнародний класифікатор хвороб МКХ-11, що набув чинності 1 січня 2022 року і ще не є загальновживаним. МКХ-10 (ICD-10) прийнятий класифікацією для кодування медичних захворювань ВООЗ і введений в дію у 1993 році та тривалий час не переглядався. Тож дослідження та світова практика діагностики значно відстає у нас від діагностики, наприклад, посттравматичного стресу чи депресії у США.

– Чи є державні програми, спрямовані на психологічне відновлення людей? Наскільки вони ефективні?

– Ключове питання для України – розробка політики, спрямованої на психологічне відновлення людей, постраждалих від війни. Те, що перша леді країни Олена Зеленська взялася за цю проблему, свідчить про її надзвичайну важливість. Призначено віцепрем’єра з питань відновлення, маємо План з відновлення України. Але, на жаль, він не містить компоненту відновлення саме психічного здоров’я. Тобто процеси уряду й Офісу йдуть дещо паралельно. Відновлення наш уряд розглядає більше в контексті фізичного відновлення будівель, інфраструктури, доріг. Навіть підготовлена документація щодо забезпечення інклюзивних потреб, але не розглядається психологічний компонент. Можливо, це поки що. Адже проблеми фізичного здоров’я і психічного не можна відокремлювати. Відновлення має бути цілісним. Бо психологічно відновлена людина, навіть, якщо має інвалідність, зможе працювати. 

Дослідження останніх 30 років дозволили побачити, що посттравматичні наслідки війни помилково вважались раніше невиліковними. А терапії першого вибору, тобто когнітивно-процесуальна, пролонгована експозиційна терапія і EMDR, розглядають ПТСР, депресію та інші подібні наслідки швидше як проблему відновлення. Звісно, що більшість людей, які пережили найстрашніше, здебільшого відновлюються навіть без додаткової допомоги тільки тому, що здатність нашого тіла до відновлення дуже висока. Адже війни на нашій території, на жаль, відбувалися й раніше. Тисячу років тому наші предки теж воювали і більша частина їх змогли повернутися до повноцінного життя самостійно. Тож відновлення проходить у більшості природно і не потребує психотерапії. Але сучасні дослідження показують, що з деяких причин відновлення може не відбуватись, тоді ми це діагностуємо як ПТСР. Отже, змінилось розуміння ПТСР як проблеми саме «відновлення». Психотерапія зараз вивчає «точки застрягання» в цьому процесі та долає їх разом із клієнтом.

Когнітивно-процесуальний підхід вважається найрезультативнішим інструментом для лікування таких наслідків. Терапія спрямована на усунення перешкод на шляху відновлення, щоб людині допомогти далі відновитись природним чином. Якщо не лікувати посттравматичний стрес, то травма залишається і погіршує якість життя цілої родини. Дослідження Єльської школи медицини у США свідчать, що непролікований ПТСР може перетворюватись у вразливість, яка передається дитині. Таке явище в Україні ми спостерігали після Голодомору і Другої світової. Змінювалось наше сприйняття світу, розвивалася віктимність – відчуття жертви у цілої нації. Тож варто врахувати, що у дітей війни переживання травматичного досвіду в майбутньому теж буде збільшувати ризики розвитку посттравматичного стресового розладу навіть за нормального відновлення зараз. І ми знову можемо отримати «проблему на покоління».

Другий згаданий вид терапії – пролонгована експозиційна терапія. Вона націлена на реструктуризацію закарбованих жахливих картин, які споглядала людина під час війни. Мета – забрати травматичну наповненість таких картин і, відповідно, пов’язані з постійним проживанням їх проблем. Третій вид – EMDR-терапія. Теж ефективний і швидкодіючий метод роботи з травмою навіть у час триваючого конфлікту, що запускає природній механізм самозцілення психіки. Але після певного періоду часу може знадобитись додаткове терапевтичне втручання, якщо війна спричинила до зміни у переконаннях постраждалої особи і вона відчуває постійні негативні емоції що випливають із них.

Далеко не всім постраждалим в Україні знадобляться терапевтична допомога. Вони потрібні тій категорії людей, які не відновилися під час попередніх допомог – психосоціальних інтервенцій, підтримуючих послуг у громадах. Нам треба підготувати дуже велику кількість спеціалістів, щоб вони могли працювати з психосоціальними інструментами. Нам треба швидше впроваджувати передовий науковий досвід у цій сфері. І це варто робити вже зараз, не відкладаючи до перемоги. Також важливо розбудовувати сервіси, які вже працюють, – мобільні бригади, гарячі лінії. Велика кількість сервісів, що працюють зараз, надають послуги онлайн.

– Сьогодні важко знайти в країні громаду, де б не було втрат через війну –  людських, ресурсних, територіальних. Це негативно позначається на психологічному стані людей. Як це впливатиме на темпи відновлення країни?

– Так, у нас зараз немає громади, в якій не говорять про втрати – країни, особисті чи в родині. Спостерігаємо колективну травму. Є прояви геноциду з боку окупаційних військ. Ворог своєю пропагандою, знищенням нашої інфраструктури й міст, катуваннями людей, депортацією дітей націлився на психологічний стан українців. Це все технології. Адже залякування громади, в яку повернеться людина, яку піддавали тортурам, зґвалтуванню, знищували психологічно в полоні — це, зокрема, і метод впливу на тих, хто спілкуватиметься з цією людиною. Чутиме її історію, бачитиме важкі травми чи ампутації. Тому треба пам’ятати, що це – технологія ведення війни. І наше завдання передусім націлюватись на відновлення родин, які пережили найжахливіше горе. Бо без психологічного відновлення людей не спрацює й інфраструктурне відновлення країни. Коли люди хворіють, то нема кому відновлювати.

Насамперед потрібно працювати з найважчими категоріями постраждалих, включно з ветеранами війни, бо вони наші герої. Це честь – допомогти їм і повернути до нормального життя в суспільстві. Якщо ми не будемо терміново відновлювати ветеранів, то кожен, хто завтра йтиме на фронт, думатимуть, що потім до кінця життя матимуть психологічні проблеми. Відновлюючи ветеранів, членів їхніх родин, ми доводимо всьому суспільству, що патріотизм – це не самогубство, можна подолати найгірші ситуації і весь передовий досвід буде застосований для цього. Тоді матимемо обороноздатність і готовність боронити державу, бо буде розуміння що вона потім потурбується про тебе, зокрема, забезпечить найкращу психологічну допомогу.

– Що важливо враховувати територіальним громадам, фахівцям соціальної сфери у процесах психологічного відновлення ветеранів, біженців, людей, які перебували в окупації?

– Якщо при спілкуванні з цими категоріями людей якісь певні теми викликають у них надто сильні емоційні реакції, то, ймовірно, за цим криється якийсь важкий досвід. Важливо не ігнорувати це, не вважати особливістю характеру. Не списувати на «східний менталітет» або трансляцію міфів про правильне чи не правильне реагування на горе. Ми ж не знали цю людину раніше, до 2014 року. Можливо, такі реакції – це наслідок того, з чим вона стикнулася в житті. Це може не бути наслідком того, з чим вона стикнулася вчора. Бо посттравматичний стресовий розлад не має строку давності. Ця травма могла бути в підлітковому віці або в 2014-2015 роках, але тоді цій людині ніхто не надав допомогу і тому все триває або і наростають проблеми. І з часом розвивається ПТСР, депресія, тривожність (людина наче «на голках»). Можливо людина вже має поведінкові розлади пов’язані зі споживанням алкоголю, бо не отримала вчасно необхідної допомоги, шукала способи розради й почала пити з горя. Ми забуваємо, що 1990-ті роки на Західній України минули в 90-х, а на Донбасі вони тривали до кінця 2013-го року. Там доти вбивали в перестрілках, там більше негативного привозилося з росії. Ми це пам’ятаємо, але не пов’язуємо з теперішньою поведінкою людини. Тобто потрібно більше розуміння, що в державі відбуваються страшні події, які мають глибокий травматичний вплив на здоров’я, свідомість людей. Тож коли в розмові соціального працівника з потерпілим, який звернувся по допомогу, щось викликає підвищені емоції, то варто на це звернути посилену увагу, бо можливо там і криється той травматичний досвід, який людина уникає розповісти вже багато років. Коли є, наприклад, скарги на порушення сну, то направлення до психолога буде доречним. Бо часто соціальні працівники є першими, хто помічає психологічну проблему. Звертайте увагу на людей, у яких змінюється поведінка і вони стають більш ізольованими. Варто залучати їх у суспільні інтервенції, активності громади. 

 – Є думки, що психотравми можуть передаватися оточуючим. Чи потрібна психосоціальна підтримка працівникам соціальної сфери?

– Потрібна. І з двох причин. Перша – фахівці соцсфери, які зараз працюють в Україні, також отримують персональний травматичний стрес. Тому що вони також є учасниками трагічних подій, що відбуваються в країні. Тобто кожен фахівець, який надає послуги чи допомогу, має дружину чи сина, чи чоловіка, чи родича, котрі також є споживачами таких послуг. Спеціаліст щодня теж отримує психологічні травми – чує сирени, читає повідомлення від рідного з фронту. Перебуває в епіцентрі подій війни. Тож отримує подвійне навантаження – і сам переживає травматичні ситуації, і треба знайти сили допомогти пережити їх іншим. Це дуже важко. З другого боку, у працівників психосоціальної сфери розвиватиметься резильєнтність – здатність  зберігати у важких ситуаціях стабільний рівень психологічного і фізичного функціонування. Тож навчання фахівців допоможе і розвитку резильєнтності.

Друга причина – це вторинна травматизація, «кола травми». Бо фахівці, працюючи з постраждалими, беруть на себе частину їхнього досвіду. Певна його частка поширюється і на тих, хто допомагає його подолати. Це доведено у дослідженнях фахівцями, що працювали у проєктах під час теракту 11 вересня в США. Вони звернули увагу, що люди, які рятували, допомагали іншим справлятись зі стресом, теж травмувалися. Тоді й заговорили про першу психологічну допомогу і що якнайшвидше реагування після катастрофи може запобігти розвитку ПТСР як хронічного стану.

У світі була проведена велика кількість досліджень щодо реагування на вторинну травматизацію. Система роботи з цього питання в різних країнах працює по-різному. Наведу приклад польської системи: там зробили обов’язковим  компонент супервізії для кризових інтервентів, тобто для тих, хто допомагає іншим у кризових ситуаціях. Супервізія – один із методів підвищення кваліфікації у формі професійного консультування й аналізу доцільності та якості використовуваних практичних підходів і методів психотерапії. У Польщі супервізію для кризових фахівців гарантує держава безкоштовно. Якщо спеціаліст не бере супервізію, його вважають профнепридатним і не дозволяють практикувати. Бо поляки помітили, що працювати з важкими темами – це ризик для здоров’я фахівця, а це невигідно державі. Вона вкладає гроші в підготовку кризового інтервента, він не отримує супервізії – начебто економія – але він хворіє і помирає. Виходить, держава спалює гроші. Україні також було б добре скористатися подібним досвідом.

На жаль, за деякий час Україна матиме велику кількість фахівців соціальної сфери, психологів, юристів, які страждатимуть від депресій, бо психологічна шкода травматичного досвіду постраждалих осіб не була врахована. Їхня підготовка не передбачала питання емпатійного вигорання, їх не попереджали, що працюючи з психологічними травмами, вони теж потерпатимуть від симптомів, включно з соматичними і схожих на горе, втрату, посттравматичний стрес. Тож державі треба терміново подбати про спеціальну додаткову підготовку фахівців соціальної сфери.

– Що, на вашу думку, допомагає українцям переживати такий шокуючий досвід?

– Голодомор, Друга світова війна, системні чистки – вони знищували націю, підмивали основи нашої державності. Але велика кількість людей, долаючи цей травматичний досвід, за цей тривалий час набула здатність боронитися – обороняти душу, щоб пускати тепло всередину. І ця унікальна здатність, підкріплена генетичним прагненням свободи,  зміцнювалася й посилювалася. Ми маємо  навіть традиції як навички допомагати собі. Згадаймо колисанки. Щоб їх виконувати, треба глибоко дихати, затримувати подих. Це наші дихальні техніки. Ці методи справляння з’являлися, бо на них був запит, потреба. Сьогодні в науці є термін на позначення людей, які пережили травматичний стрес, горе, втрати і від цього став тільки кращий – це називають посттравматичне зростання. Тобто травматичний досвід – не завжди зло. Частині людей вдалося, і так буде нині, використати досвід для зростання.

Вишивання – це теж наша метод самозцілення, медитація, щоб впоратися з травматичним досвідом. Дрібна моторика рук добре допомагає заспокоїтись. Є приклад –  в одному із сіл жінки вишивали лише чорним, тому що в якомусь із боїв загинули всі їхні чоловіки. Така вишиванка уособлювала горювання, прийняття жалоби й допомогу, щоб пройти через неї. У нас це в традиціях вмонтоване. І те що зараз відбувається лягає на ґрунт тих традицій, нам їх варто пригадувати і  застосовувати.

Ми – мережева країна. Мережевість – сильна сторона українського народу. Немає сенсу знищувати якусь велику громадську організацію, бо замість неї виникнуть сотня інших. Тобто ми підтримуємо одне одного. Ми не є ієрархічною державою, тому в нас Майдани. Саме це дає нам ресурси для боротьби з ієрархічним ворогом.

– Зараз стрес тримає нас у тонусі, а після війни опірність організму різко знизиться і будемо відчувати виснаження, нагадають про себе хронічні хвороби. Багато людей потребуватимуть медичної допомоги. Як державі підготуватися до цього?

– Статистика свідчить, що приблизно дві третини загиблих внаслідок Другої світової померли після того, як війна завершилася: від хронічних захворювань, які вони набули у воєнні часи. Причина – стрес і його наслідки. Стрес дуже впливає на гормональну систему людини. Вона побудована на принципі ваги виживання. Нашому тілу вижити важливіше, ніж той стан, в якому ми виживемо. Під час великого стресу дуже просідає робота імунної системи, тобто тіло припиняє боротися з хворобами, бо не має на це сил. Всі другорядні функції вимикаються, доки триває виживання. Нам варто врахувати цю біологічну властивість – знати, розрахувати, прокалькулювати. Тому зараз як ніколи треба рахувати постраждалих, тих, хто має психологічні симптоми тощо. Дуже багато треба статистики вести, щоб підготувати нашу систему охорони здоров’я до закінчення війни, бо тоді з’явиться величезна кількість хворих. І це мають бути не просто ідеї, а протоколи лікування. Як тільки припиняються бойові дії в певному районі, одразу готуємо ліжко-місця, відповідних спеціалістів, медикаменти тощо. Система охорони здоров’я має бути готова до напливу й лікування людей. Наші міжнародні партнери починають розуміти, що недостатньо робити підтримку й допомогу лише на територію, підконтрольну Україні, а треба готуватися, що люди з тимчасово окупованих територій стануть деокупованими й масово звертатимуться по медичні послуги. Якщо є найменша можливість допомагати онлайн чи в інший спосіб, треба допомагати потерпілим від сексуального насильства та інших звірств. Бо навіть доба має значення, коли людина отримує віл-інфекцію. Якщо одразу надати їй меддопомогу, то ризик захворіти на СНІД може знизитися до нуля, а якщо не отримати вчасно, то будуть роки дорогого лікування і купа психологічних проблем. Тому вже зараз треба враховувати проблеми населення в окупованих районах. Бо це наші люди, вони не переїхали на підконтрольну Україні територію з різних особистих причин – хтось доглядає хворого, хтось виконує потрібну країні роботу.

 – Досвід яких країн у системі надання психологічної допомоги став би в нагоді для України?

– Країнам, в яких не думають про соціальну роботу, ігнорують або недофінансовують цю сферу,  доводиться посилювати поліцію. В районах міст США, де неорганізовані сервіси соціальних працівників або вони мають велике навантаження, там високий рівень злочинності, з якою треба боротися. Якщо немає соціальних послуг, люди починають вдаватися до крайнощів. І владі все одно доводиться вкладати кошти, але вже в боротьбу з наслідками, а не з превенцією.

У США міністерство охорони здоров’я та Департамент ветеранських справ мають свої окремі системи охорони здоров’я. Таким чином вони враховують потреби кожного з цієї цільової аудиторії. Не конкурують між собою, а доповнюють – синхронізують протоколи лікування, проводять зустрічі. Міноборони і Департамент ветеранських справ – найдорожчі для держави інституції в США. А в Департаменті ветеранських справ найдорожчою є частина охорони здоров’я – фізичного і психологічного. І дуже багато інновацій цього відомства приносять користь решті держави. Загалом дослідження які замовляє Пентагон з оборонними цілями, потім часто впроваджується в інші сфери країни. Дослідження в галузі оборони працюють також на зовсім інші гуманітарні напрямки. Цей приклад показує: якщо ми хочемо бути обороноздатними, то маємо більше уваги і фінансування приділяти саме цим міністерствам.

Фото надане Мартою Пивоваренко

Тетяна Порхун, випускова редакторка